1/ Parcours insuffisance cardiaque  :

L’insuffisance cardiaque chronique (ICC) est une maladie à forte morbi-mortalité et qui est très prévalente en soins primaires. La majorité des patients atteints d’ICC sont suivis en ville par leur médecin généraliste, leur cardiologue, pharmacien et infirmier (le cas échéant).

Actuellement, outre le sous-diagnostic devenu moins fréquent, c’est le sous-traitement qui est une cause d’hospitalisation et de mortalité importante. Il existe un manque de connaissance de l’optimisation thérapeutique par les professionnels de premiers recours, une inertie et des craintes aux majorations de doses. Ceci est rendu d’autant plus complexe, que les recommandations ont récemment changé.

Un groupe de travail a été organisé avec plusieurs réunions impliquant le service de cardiologie du CHU Henri-Mondor et plusieurs CPTS du 94. Il apparait les obstacles à l’optimisation thérapeutique suivants :

• des connaissances imparfaites / non actualisées sur la maladie et ses évolutions thérapeutiques de la part de différents acteurs de santé ; 

• la question de la coordination de la prise en charge et le problème de qui fait quoi entre le MG, le cardiologue, l’IDEL et le pharmacien et les médecins hospitaliers ; 

• un défaut de communication entre les intervenants et le constat d’un déficit d’usage du dossier médical partagé ; 

• la difficulté de gestion de patients associant différentes pathologies polymédiquées ;

• la difficulté de l’identification des patients insuffisants cardiaques notamment ceux avec une FEVG préservée sans avoir une facilité d’accès à l’échocardiographie, cela est particulièrement vrai pour les pharmaciens et les IDEL ; 

• les variations d’un territoire à un autre, fonction du niveau social des patients, du nombre de MG et de cardiologue disponibles pour prendre en charge ces patients. Une meilleure connaissance du dossier patient de la part des IDEL et des pharmaciens permettraient sans doute de faciliter la prise en charge des patients au début d’une décompensation.

Les points prioritaires mis en évidence sont :

• l’importance de la formation des acteurs de santé sur l’IC et son traitement ; 

• la nécessité d’une coordination de la prise en charge des patients ; 

• la nécessite d’un discours cohérent entre acteurs ; 

• la nécessité d’un schéma simple du diagnostic ;

• l’importance d’un circuit cardio-gériatrique ;

•  l’importance de la l’optimisation des traitements ;

•  l’importance de l’ETP et de la collaboration interprofessionnelle. 

   

2/ Parcours santé mentale  :

Des professionnels de santé de la CPTS UBM se sont engagés dans la prise en charge du syndrome de Diogène en partenariat avec la ville de Créteil, l'association Créteil Solidarité et le DAC 94 EST : repérage, prise en charge, travail sur des situations complexes.

La santé mentale des jeunes constitue également un axe fort. Depuis 2023, la CPTS a développé des actions autour de la santé sexuelle et affective en partenariat avec la maison de l’adolescent, Créteil Solidarité et des structures de terrain qui accueillent des jeunes (centres sociaux et missions locales).

3 séances d’ateliers ont été organisées en mai 2023 par des trinômes (sexologue et chargée de prévention de Créteil Solidarité, PS de la Maison de l’Ado et de la CPTS UBM) :  29 jeunes participants (entre 11 et 25 ans) y ont participé.

En 2024, des ateliers de pratique en santé mentale ont été mis en place.  Les objectifs sont : d'améliorer la qualité et la pertinence des réponses aux problèmes de santé mentale : l’amélioration de la connaissance, des compétences et du savoir-faire seront les points forts de ce dispositif ; Soutenir les intervenants dans le repérage, la prévention et la prise en charge des parcours de santé de personnes confrontées à situations à risques de troubles de santé mentale ; Aider à la construction de pratiques coordonnées des professionnels concernés afin de proposer des réponses adaptées (évaluation, orientation vers les structures de soins) ; Apporter des éléments de méthode pour favoriser le décloisonnement et les pratiques coopératives.
Le premier atelier s'est tenu le 4 juin avec la participation de plus de 25 professionnels. Les prochains sont prévus les 17 septembre, 7 novembre  et 5 décembre 2024 soir.

3/ Troubles du Neuro-Développement (T.N.D)  :

Un groupe de travail pluridisciplinaire a été mis en place dont la mission est de faciliter le diagnostic et la prise en charge des enfants et adolescents atteints de TND en créant un réseau local pluri professionnel de prise en charge des patients.

Mettre une photo de la réunion du 18 juillet 2024  ou une photo d'un document source et/ou de travail ?

4/ Parcours Grand Age  :

La CPTS UBM poursuit son intention d'élaborer un parcours sur l’entrée et la sortie d’hospitalisation de la personne âgée polypathologique.

En 2023, un premier travail a été fait avec des responsables de  la résidence de la Cristolienne (ABCD94).

En 2024, un groupe de travail de la CPTS a été créé. Ce groupe sera chargé, notamment, de :

• programmer 2 rencontres avec les services de gériatrie ou autres services hospitaliers prenant en charge la personne âgée ;
• réfléchir aux outils favorisant les échanges d’information entre la ville et l’hôpital.
   

5/ Parcours de santé des cancers à mauvais pronostic  :

La CPTS s'est associée à un appel à projet de l’INCA porté par les équipes du Pr TOURNIGAND. Il s'agit d'améliorer le parcours des patients atteints de cancers du pancréas et des voies biliaires en améliorant l’articulation ville/hôpital.

Plusieurs réunions de travail ont été organisées avec le Pr TOURNIGAND en 2023. Le projet déposé à l’INCA par le service de cancérologie de MONDOR en partenariat avec la CPTS UBM a été retenu en mars 2023.
 

La CPTS poursuit sa participation aux groupes de travail du projet suite à l’acceptation par l’INCA. 

Une soirée des Rencontres Territoriales Pluriprofessionnelles pour une meilleure prise en charge du cancer de mauvais pronostics (Pancréas et Voies Biliaires) a été organisée en mars 2024. La CPTS UBM était représentée. 

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